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Tumore del colon-retto

Patologie e trattamento
Il cancro del colon-retto rappresenta il 14% di tutti i casi di cancro (escludendo le neoplasie maligne della pelle). Rappresenta il secondo tumore per incidenza dopo il cancro della mammella nella donna e il terzo dopo la prostata e il polmone nell’uomo. Rappresenta il 14% delle morti per cancro ogni anno. Ha un picco d’incidenza alla 7a decade, con una leggera prevalenza nelle donne per il colon e per gli uomini per il retto.

Sintomatologia
Cancro del colon D: Dolore (in fossa iliaca D o in regione sopraombelicale), Turbe della canalizzazione (alvo prevalentemente diarroico con feci poltacee), Emorragia (macro o microscopica), Alterazione dello stato generale (calo ponderale, febbre, anemia);
Cancro del colon S:  Dolore (in fossa iliaca S o in ipogastrio o diffuso per le sub/occlusioni), Turbe della canalizzazione (stipsi tenace alternata a diarrea), Turbe della defecazione (alterazione della forma, falsa diarrea per la presenza di muco), Emorragia (micro o macroscopica), Alterazione dello stato generale (calo ponderale, astenia, anemia);
Cancro del retto: Dolore (senso di peso perineale o di corpo estraneo rettale, tenesmo), Turbe della canalizzazione (stipsi tenace alternata a diarrea), Turbe della defecazione (alterazione della forma, falsa diarrea per la presenza di muco), Emorragia (micro o macroscopica sangue rosso vivo), Alterazione dello stato generale (calo ponderale, astenia, anemia)

Fattori esterni: una dieta povera di fibre e ricca di grassi sembra essere un fattore eziopatogenetico.
Predisposizione genetica:
Poliposi familiare: poliposi adenomatosa con il 100% di rischio di cancro (autosomica dominante).
Sindrome di Gardner: poliposi associata esostosi, tumori dei tessuti molli e osteomi con il 100% di rischio di degenerazione.
Sindrome di Turcot: poliposi associata a tumori del SNC (autosomica recessiva).
Sindrome di Cronkhite-Canada: poliposi del GI con alopecia, distrofia delle unghie, iperpigmentazione. Minimo potenziale maligno.
Sindrome di Peutz-Jeghers: poliposi amartomatosa dell’intero tratto GI con deposizione di melanina nelle labbra, e bocca. Potenzialmente maligna (autosomica dominante).
Malattie infiammatorie intestinali: 1. Rischio aumentato nella colite ulcerosa (dopo 10 anni il rischio aumenta dell’1-2% all’anno) e nel Crohn.
Polipi adenomatosi: sono probabilmente lesioni premaligne:
Il 15% degli adenomi tubulari (65%) ha un carcinoma in situ o invasivo.
Adenomi tubulo villosi (25%) il 19% hanno carcinoma in situ o invasivo.
Adenomi villosi (10%) il 25% hanno carcinoma in situ o invasivo.

Sommario dei maggiori fattori di rischio:
Sindromi di poliposi ereditaria
Polipi adenomatosi
Precedente cancro del colonretto
Malattie infiammatorie intestinali

Il cancro del colon è un tumore altamente trattabile e la chirurgia rappresenta il trattamento primario determinando da sola approssimativamente il 50% delle guarigioni.
Al fine di ottenere un trattamento chirurgico radicale occorre attenersi alle seguenti regole:
Margine di sezione su tessuto sicuramente sano. (Nel colon sono rarissime le infiltrazioni microscopiche al di là di 2 cm dalla neoplasia; nel retto esistono metastasi anche oltre i 3 cm dal margine distale del tumore).
Estensione della linfadenectomia: deve essere estesa fino all’origine del vaso arterioso del tratto di colon sede del tumore (N3). Linfadenectomia più estesa non conduce a risultati migliori. Nel retto è stato dimostrato che in assenza di metastasi macroscopiche è possibile conservare la a. colica S, anziché legare la mesenterica all’origine. Analogamente nei tumori del colon S e sigma è possibile conservare l’a. emorroidaria superiore scheletrizzandola (Valdoni). Stesso discorso vale per la linfectomia della catena iliaca interna (N3), che raramente è sede di metastasi. Occorre precisare che esistono pareri discordanti sul livello di linfadenectomia da eseguire. Alcuni Autori considerano sempre indispensabile eseguire la linfectomia N3, che nei tumori del colon-retto è terapeutica oltre che prognostica.
No-touch isolation technique (Turnbull): scarsa manipolazione sul tumore, legatura preliminare dei vasi venosi e linfatici, protezione dei margini della ferita per impedire insemenzamento, legatura sopra e sotto il tumore per evitare impianti endoluminali, lavaggio con soluzioni citocide.

In base alla vascolarizzazione del colon-retto sono possibili i seguenti interventi (nel colon l’unica guida alla legatura vascolare è la linfadenectomia!):
Emicolectomia D: asportazione del mesocolon destro e legatura dell’a. colica D ed eventualmente dell’a. colica M: tumore dal ceco fino al 1/3 distale del trasverso.
Resezione del colon trasverso con legatura dell’a. colica M. Alcuni Autori sostengono che sia sempre opportuno eseguire una “trasversectomia vera” ossia con legatura dell’a. colica D e S da cui origina l’arcata di Riolano: tumori del trasverso. E’ possibile anche una Emicolectomia D
Resezione del 1/3 di colon trasverso, della flessura S e del 1/3 di colon S con legatura dell’a. colica S.: tumori della flessura. Alcuni Autori sostengono la Emicolectomia D altri la Emicolectomia S a seconda del prevalente drenaggio linfatico.  
Emicolectomia S associata ad asportazione del mesosigma e legatura all’origine dell’a. mesenterica inferiore: tumori del colon S e del sigma. Alcuni Autori preferiscono eseguire di routine o
Colectomia segmentaria sinistra alta o
Colectomia segmentaria sinistra bassa. E’ possibile in questo caso legare l’a. mesenterica inferiore all’origine o dopo l’emergenza dell’a. colica S. Valdoni propose la scheletrizzazione dell’a. emorroidaria superiore in caso di assenza di linfadenopatia macroscopica: tumori dl sigma.
Resezione anteriore del retto o resezione retto-sigmoidea. Consiste nella resezione retto-colica con legatura dell’a. mesenterica inferiore all’origine o dopo emergenza dell’a. colica S.
Amputazione addomino-perineale sec. Miles: Non esiste reale differenza di sopravvivenza per i 2 tipi di interventi se viene rispettata la regola della sezione distale almeno a 2-3 cm dal tumore, e quindi ad almeno 2-3 cm dal tunnel degli elevatori dell’ano (per la continenza), e dell’escissione del mesoretto.  

In caso di metastasi epatiche chirurgicamente asportabili c’è indicazione all’intervento (metastasectomie, resezioni cuneiformi) anche se questo ha probabilmente solo un significato riduttivo (stadio IV). Infatti in tali casi è la CHT postoperatoria ha maggiore efficacia. E’ possibile eseguire l’intervento sul fegato anche in un secondo tempo 6-12 settimane per ottenere delle condizioni cliniche elettive ed ovviamente anche per metastasi metacrone.
Lo stesso vale per le metastasi polmonari.

 
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